総合診療医ドクターG「熱があってだるい⇒副腎不全（ふくじんふぜん）」
2017年9月6日（水曜日）放送の『総合診療医ドクターG』、最終診断はドクターショッピングを繰り返しても中々診断が出ない病気「副腎不全（ふくじんふぜん）」でした。最初は近所の整形外科が診断した「変形性膝関節症」から始まり。やがて発熱やだるさが襲います…。ドクターGの診断の結果意外な事実が判明します…。
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総合診療医ドクターG番組データ
【放送日時】 2017年9月6日（水曜日）22:25（50分）
【放送局】 NHK総合
【番組副題】 「熱があってだるい」
【司会】 浅草キッド（水道橋博士 玉ちゃん）
【スタジオゲスト】 ロバート・キャンベル 辺見えみり
【ドクターG】 塩尻俊明（総合病院国保旭中央病院・千葉）
今回のドクターGはこんな内容！
- 両足が痛くて近所の整形外科を受診、加齢による「変形性膝関節症」と言われる
- 日にちが経つと、やがて歩くこともままならない状態になり、発熱や嘔吐も…
- 実は脳の深部にある「下垂体」がしぼんだため副腎からコルチゾール（ホルモン）が出なくなった事による「副腎不全」でした…
- 患者さんにコルチゾールを点滴で補充すると、悩んだ数ヶ月間がウソのようにその日のうちに回復しました。
今回のドクターG 塩尻俊明先生とは？
塩尻俊明先生は、自身も国保旭中央病院の内科医として外来を担当しながら、医師免許を取って間もない50人もの研修医たちに問診と診察術を教えています。
「患者の過去の病気や隠れた症状を見落とすと命に関わる。自分の目で確認し納得行くまで診察するのが何より大切」だと日々経験する医療での極意を伝えているとのこと――。
今回の研修医たちは―
- （研修医）田金裕一郎（たがねゆういちろう） … 呉共済病院（広島）
- （研修医）鷺森美希（さぎもりみき） … 橋本市民病院（和歌山）
- （研修医）山口健太（やまぐちけんた） … 仙台厚生病院（宮城）
VTR1 患者：清水悦子さん（62歳）「熱があってだるい」
駄菓子店の店主、62歳女性。150cm、45kg。
- 数日前から体調が悪くなった
- だるくてお店で座り込んでしまった
- 微熱が1週間も続いている
- 吐き気は1週間前から…、食欲もなくご飯を食べて吐いてしまうこともあった
- 吐いた後も楽にならず吐き気が続く
- これまでに近所の整形外科で「変形性膝関節症」と診断されている
- いつも飲んでいる薬はない
- 来院三日前、だるい状態はすでにあった
- 呼吸音、心音、背部、腹部痛はなし
- 尿検査でグラム陰性桿菌（ぐらむいんせいかんきん）を発見
- 頻尿や排尿時痛はなし
番組で登場した診断名（その1）
腎膿瘍（じんのうよう）
（研修医）田金裕一郎先生が最初に診断した病名です。
尿路感染症で尿道から膀胱にばい菌が繁殖して「膀胱炎」となり、膀胱から尿管を遡り腎盂で炎症を起こす「腎盂腎炎」に発展。
最終的に、腎盂からその奥の腎臓内部まで達すると「腎膿瘍（じんのうよう）」になります。
腎膿瘍の症状は「背中の痛み」「寒気、震え」「発熱」など。2，3日で重症化し命に関わることもあります。
◯合わない点は？ーー
患者：清水さんの場合は、腎膿瘍であれば2，3日で重症化するはずですが、すでに熱が出続けて1週間が経過していました。
また、寒気や背中の痛みがありません。これらのことから、今回出たグラム陰性桿菌は熱やだるさには関係のない、「無症候性細菌尿」の可能性が高いとのこと。
副腎不全（ふくじんふぜん）
（研修医）鷺森美希先生、（研修医）山口健太先生が最初に診断した病名。
副腎は腎臓の上にある小さな臓器です。副腎が分泌する「コルチゾール」は痛み、疲労、不安など全身の炎症を抑える役割をしています。
副腎の機能が衰えると「だるさ・発熱・吐き気・嘔吐・食欲不振」などが起きます。
◯合わない点は？ーー
患者の主訴にあったひざの痛みが、副腎不全と合わない。
しかし、ドクターGの塩尻俊明先生は、「グラム陰性桿菌」という細菌感染があったのだから医師としては副腎不全より先に「感染症（＝尿路感染症）」について疑い、それを否定してから次の診断に移るべきだと研修医たちへのアドバイスがありました。
（※実は、最終診断は「副腎不全」なので、鷺森先生と山口先生はこの時点で正解でした）
尿路感染症⇒腎盂腎炎⇒腎膿瘍へ
尿路感染症（にょうろかんせんしょう）は、尿道からばい菌が入り、膀胱で感染すると膀胱炎になります。
そのバイ菌が尿管をさかのぼり、腎臓の腎盂（じんう）という尿が集まる場所に感染すると腎盂腎炎に発展します。
さらにその奥へばい菌が達すると「腎膿瘍（じんのうよう）」になります。
無症候性細菌尿（むしょうこうせいさいきんにょう）
患者の清水さんは、尿にグラム陰性桿菌が居ました。しかし膀胱の内部で細菌が繁殖して「膀胱炎」となりますが、細菌が居ても頻尿や排尿時痛などが現れない場合があり、これを「無症候性細菌尿」といいます。
膀胱内には免疫バリアがあって、菌が居ても自然に完治するので無症候性細菌尿の場合は治療の必要はありません。
50歳以上の女性のおよそ20人に1人みられます。
変形性膝関節症（へんけいせいひざかんせつしょう）
変形性膝関節症は、老化などによって膝の関節の内側にある軟骨がすり減って変形し炎症を起こす病気。
動かすと痛みがあり、膝が腫れる人も。O脚になる。
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VTR2 患者：清水悦子さん「本当に変形性膝関節症だったのか？」
研修医の診断から、塩尻俊明先生の診察へバトンタッチ。
- 変形性膝関節症の痛みはいつから？ … 4ヶ月くらい前からでその前は何も症状はない
- 動き始めに痛いということはない（変形性膝関節症ではない可能性）
- じっとしていても痛い（変形性膝関節症ではない可能性）
- 夕方が痛い（変形性膝関節症ではない可能性）
- 歩くとすり足で、O脚ではない（変形性膝関節症ではない可能性）
- すり足は1ヶ月前から
このVTRから「変形性膝関節症」の可能性は否定されました。
最初に整形外科の先生が診断した4ヶ月前は、ここまでの症状が無かったので整形外科の先生も診断が難しかったのだと思いますと、塩尻俊明先生。
番組で登場した診断名（その2）
亜急性髄膜炎⇒水頭症
（研修医）田金裕一郎先生の診断。
亜急性髄膜炎からの水頭症は、結核菌などの細菌感染で、脳や脊髄を包み込む「髄膜」に炎症が起き、その結果「水頭症」が起きる病気です。
頭痛や発熱、嘔吐などが起きます。
◯合わない点は？ーー
水頭症の主な症状である脳の病気「認知障害、失禁」がなく「歩行障害」だけので水頭症の可能性は否定されました。
結核性関節炎（けっかくせいかんせつえん）
（研修医）鷺森美希先生の診断。
結核性関節炎は経過の長い病気です。
肺などで感染した細菌が全身の膝や肘、肩関節など全身に感染してゆきます。
左右非対称に痛みが現れ、軟骨などをゆっくりと変形してゆきます。
◯合わない点は？ーー
患者清水さんの場合は左右非対称ではないため、結核性関節炎の可能性は否定されました。
粟粒結核（ぞくりゅうけっかく）
（研修医）山口健太先生の診断。
粟粒とは粟の粒の事で、粟粒結核に侵された肺をレントゲンで見ると粟の粒が広がったように結核菌が見えることからその名前がつけられました。
症状は「発熱」「頭痛」「だるさ」が現れます。結核菌が頭まで到達すれば「水頭症」になる病気です。
水頭症（すいとうしょう）
水頭症は、脳に腫瘍や炎症が起きて脳の周りにある髄液が過剰に溜まり、脳を圧迫する病気です。
歩行運動を司る脳の中心部分に髄液が過剰に溜まると、すり足や尿失禁、認知障害が現れます。
今回の患者：清水さんの場合は、すり足はありましたが、水頭症の主な症状である「認知障害や尿失禁」など脳の症状がないため可能性は否定されました。
パーキンソン病
パーキンソン病は、神経伝達物質ドーパミンが低下する病気。
不足すると、手足のこわばり、姿勢反射障害（姿勢を保てなくなって押すと倒れてします）、動作緩慢、手足の震えなどが起きます。
【復活！】副腎不全
ここで一番最初に（研修医）山口先生と（研修医）鷺森先生が出していた、副腎不全が復活しました。
副腎不全になるとコルチゾールが不足し、筋膜の炎症を抑えることができなくなる（＝足が痛くなる）と塩尻俊明先生。
また、清水さんが夕方近くに足が痛くなる症状は、コルチゾールが一番不足する夕方に合わせて足が痛くなるとも考えられます。
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VTR3 患者：清水悦子さん「パーキンソン病 なのか 副腎不全 なのか？」
カンファレンスによって、患者の清水さんは「パーキンソン病」なのか「副腎不全」なのかまで絞られました。
- 7kgの体重減
- だるさは夕方が特に強い
- 朝起来てすぐは、ぼーっとして、日にちを間違えたりしていた
- 膝が固まって伸ばせない（パーキンソン病の場合は足はまっすぐ伸ばせる）
- 小字症の症状がない（パーキンソン病ではない）
最終診断は「ACTH単独欠損症による副腎不全」
最終診断は続発性（続発性）の副腎不全でした。
清水さんは、血液検査によってコルチゾールとACTH（＝脳から出るコルチゾールを出せという命令ホルモン）がどちらも低いことが判明。
副腎不全の中でも「原発性（＝副腎そのものにダメージが有る場合）」ではなく「続発性の副腎不全」と判明しました。
MRIを撮影した所（患者）清水さんの下垂体に腫瘍は無くしぼんでいる状態…。
しぼんだ理由は不明、しかしこれが原因でACTHが低下していたため、不足するコルチゾールを点滴で投与しました。
するとなんとたった数時間で元気いっぱいの清水さんに戻ってしまいました。
ただし、下垂体の機能は回復しないため今後ずっとコルチゾールを内服し続けることが必要とのことです。
ドクターGからのメッセージ
副腎不全の診断が出るまでには5人以上医者を回ったという患者さんが30％ととても多いといいます。（1，2人が33％、3～4人が37％＝ドイツ・ベルリンでの調査。今回の清水さんは塩尻先生でなんと6人目でした…。）
副腎不全の診断はとても難しいため、思い込みはとても危険。前の病院で診断が出ていても可能な限りあらためて自分で確認することが必要だと話しました。
（※2017年9月6日（水曜日）放送より）
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総合診療医ドクターG反響ツイート
ACTH単独欠損症による
— Sakura O. (@sakra_orange) 2017年9月6日
続発性副腎不全？！
長いよ！
そんな病名一つ覚えてられるって時点で医師ってすごいよ！#ドクターG
最終診断は「ACTH単独欠損症による続発性副腎不全」 #ドクターG
— whitewind.zero（札幌市民） (@ww_zero) 2017年9月6日
ACTH単独欠損症による続発性副腎不全。腫瘍などがなければ原因不明な場合が多いと。コルチゾールの服用で回復。副腎がからむと難しいなぁ。 #nhk #ドクターG
— アプロ (@apulow) 2017年9月6日
副腎不全の診断がつくまで何人もの医者をまわる人が多いのね。5人以上って人が結構いる。 #ドクターG
— ごんまま (@tori3kuma3) 2017年9月6日
副腎不全の患者さんにコルチゾール必須、と言うことかな#ドクターG
— 結衣香 (@t_yuika) 2017年9月6日
ひえー、持続微熱と体重減少と両膝痛から続発性副腎不全の診断に到達するのか！これはもし自分の外来に来ても診断はおろか、適切な診療科へ紹介でつなぐこともできなかったろうなぁ… #ドクターG
— レ点.bot💉💊🧬 (@m0370) 2017年9月6日
先週に続いてグッドエンドでした。
— モヤモヤぬまぁ～ず2nd (@toredakaOK_0to1) 2017年9月6日
いやぁ、副腎不全は難しい！#ドクターg
#ドクターG
— KATE (@mkcslkate) 2017年9月6日
副腎不全って診断つきにくいのか。初めて聞いたもんなぁ。
しかしコルチゾール投与してすぐにあんな元気になるんだね👀膝の痛みから、下垂体が萎んでいることによる副腎不全ってわかるとか。…凄いなぁ。
ドクターGは勉強になる。患者に万が一なったときちゃんと症状言えるようにしておかなくては。
— endofstart (@endofeclips) 2017年9月6日
今回はパーキンソンと副腎不全の違い
次回のドクターGは「立ちくらみでふらつく」ーー
次回の総合診療医ドクターGは、13日（水）よる10時25分。
「立ちくらみでふらつく」
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