要約「総合診療医ドクターＧ検査中に突然急変！」▽最終診断「脾臓摘出後の肺炎球菌感染」【2016年7月27日（水）放送内容 NHK】

総合診療医ドクターＧ「脾臓摘出と肺炎球菌感染症」

2016年7月27日（水曜日）午後10時25分から放送された「総合診療医ドクターＧ」は、検査中に突然急変！の事例。

やってきた女性は脾臓摘出を行っていた。肺炎球菌感染症を確定するまでにドクターGが行った方法とは？

総合診療医ドクターＧ番組データ

【放送日時】　2016年7月27日（水曜日）午後10時25分（50分）
【放送局】　NHK総合
【番組副題】　検査中に突然急変！
【司会進行】　浅草キッド（玉ちゃん　水道橋博士）
【スタジオゲスト】　SHELLY（シェリー）　山田五郎（奥様が外出先で脱水症で倒れ病院に緊急搬送された過去がある）
【ドクタージェネラル】　植西憲達
【書記】　小川広晃（藤田保健衛生大学病院医師）

今回のドクタージェネラル

今回のドクタージェネラルは、藤田保健衛生大学病院の植西憲達先生。

植西憲達先生は、初登場。

今回の研修医たち

清水聡一郎　…　大阪府淀川キリスト教病院
近藤優美　…　新潟県上越総合病院
神出学（じんでまなぶ）　…　広島県呉共済病院

佐山サトさん（61歳・仮名）の状況

佐山サトさん（61歳・職業：パート）は、MRI検査を受ける途中突然様態が急変。

血圧が急激に低下し、脳に血液が回らない「せん妄状態」になった。この状態は、脳に血が回らないため、意識障害が起きて混乱した状態となり命にも危険がある。

来院は30分前自分でタクシーを呼び来院した
かなりダルそうで、問診もベッド上
39度近い高熱あり
寒気がして頭痛もある（歩くと響く様な頭痛）
筋肉痛のような痛み
頭部硬直　…　なし
貧血・黄疸・充血　…　なし
瞳孔反応　…　異常なし
口腔内　…　異常なし
経静脈　…　異常なし
心音、呼吸音　…　異常なし
腹部　…　圧痛なし
（緊急処置）抗生物質　…　バンコマイシン、セフトリアキソン、アンピシリンの点滴
レントゲン・心電図・頭部CT　…　異常なし
尿検査　…　異常なし
髄液検査　…　陰性
初めての症状での来院
当初のバイタルデータ：体温38.7度、血圧108・45、脈拍116、呼吸数24、SpO2 100％
血圧　… 110、70
脈拍　…　71
血液検査　…　複数の値がほとんど異常値。複数の臓器が異常を示す
糖尿病はなし
いつも飲んでいる薬はなし
仕事で病気の子どもの世話をすることが多い（子どもからの感染？）
海外旅行もなし
過去の大病もなし（晩婚で結婚前のことはわからない）
腹腔鏡手術の傷口、刺し口がある（脾臓摘出術）
血液の顕微鏡検査（グラム染色）で肺炎球菌を発見

再現ビデオに登場した研修医は当初「髄膜炎（ずいまくえん）」を疑っていたが、髄液検査で陰性が出たため予想が外れパニックに。

髄膜炎とは？

髄膜炎とは、体内に入ったウイルスや細菌が髄膜という脳や中枢神経を包み込む膜に感染することによって、頭痛や発熱、血圧低下、その先に心臓や脳が働かなくなるショック状態が起こることがある。

研修医たちの初期診断

最初の再現VTRを見て、各研修医たちは、以下の様な初期診断を考えた。

胸部大動脈解離

神出（じんで）医師（研修医）の初期診断。

胸部大動脈解離（きょうぶだいどうみゃくかいり）とは、体の中心を走る大動脈の血管の内側の膜が裂ける症状。

一旦、内側の膜が避けると胸に激しい痛みがあらわれる。大きく裂けると心臓への血流が妨げられショック状態で生命の危機もある。

合わない点は、「発熱したこと」。

感染性心内膜炎

清水聡一郎先生（研修医）の初期診断。

感染性心内膜炎（かんせんせいしんないまくえん）とは、何らかの細菌が心臓の弁や膜に付着して増殖する病気。

細菌の塊が血流に乗って全身のいたるところに運ばれ、様々な臓器の機能障害を起こしたり、血管を詰まらせることもある。

「発熱」からウイルス性の可能性を挙げた。CT検査では鑑定できない。

急性副腎不全

近藤優美先生（研修医）の初期診断。

副腎は腎臓の上にちょこんと載っている臓器。副腎が機能障害を起こすと血圧がコントロールできなくなりショック状態を引き起こす。細菌の感染によって副腎にダメージを起こす場合がある。

「突然のショック症状」「血圧低下」によりこの病気を初期診断した。

副腎不全ならステロイドを投与するが、ステロイドは体内の免疫力を低下させもし副腎不全出なかった場合、細菌が増殖してより危険な状態となる。

敗血症性ショックとは？

敗血症性ショックとは、感染が原因で臓器に障害が起きそれによって血圧低下し、体温や呼吸数が上昇する。

死亡率が5割にも達する非常に危ない状況。診断と処置を急ぐ必要がある。

敗血症性ショックと抗生物質

敗血症性ショックになった場合は、白血球の細菌処理が間に合わなくなるので抗生物質を投与して血流内の細菌を除去しなければならない。

ただし、細菌の正体を特定しないと抗生物質が全く効かない。そのため、細菌の種類を正しく速やかに特定する必要がある。

「敗血症性ショック」を診断した場合は心のストップウォッチがスタートしたと考える必要がある。とにかく正しい細菌の正体を掴まなくていけない。

血液培養は結果まで数日かかるので待つことは出来ない。

溶連菌感染症

溶連菌（溶血性連鎖球菌・ようれんきん）とは、子どもがよく感染する細菌。

発熱やのどの痛みがあるが通常はほとんど重症化しない。

しかし、傷口から血液に溶連菌が入った場合ば筋肉や脂肪を侵食すると感染から48時間という猛スピードで壊死し死に至る。（人食いバクテリア症）

リケッチア症

ダニが刺されて感染すると、中心が真っ黒で周りが赤い刺し口がある。感染して脳にまでたっすれば意識障害が現れる。

膿瘍や大腸穿孔

腹部に細菌の塊「膿瘍（のうよう）」がある場合がある。大きい膿瘍があるばあいは、ドレナージ（膿瘍の中身を注射針で吸い出す）で取り除いた上で、抗生物質を投与しなくてはならない。

また、大腸の穿孔がある場合は大腸から細菌がその穴から絶えず出てくるため外科的な処置が必要となる。

これらは腹部のCT検査で確認して実際に膿瘍や穿孔が起こっていないか確認する必要がある。

最終診断「脾臓摘出後の重症肺炎球菌感染症」

脾臓は細菌に対抗する抗体を作る役割をしている。

しかし脾臓を摘出した場合は、抗体が作られないため細菌が増殖してしまう。

佐山さんは脾臓を摘出しているため「髄膜炎菌」「肺炎球菌」「インフルエンザ」の3つの菌を処理できない。

グラム染色の方法

植西憲達先生は、3つのうち、どの菌に感染しているか確定するため、グラム染色（細菌を染めて顕微鏡で見る）を行った。

菌を見るには闇雲に見ても菌がいない場所を見ている場合があるため確実に菌がいそうな場所を選ぶ必要がある。

菌は白血球で処理されるため、血液を遠心分離器で分離し白血球の層の中をグラム染色で観察すると「肺炎球菌」が見えた。

肺炎球菌とは？

肺炎球菌は、誰でも鼻や喉に持っている菌で通常は発症しない。

しかし、ストレスなどで免疫が低下すると体内で増殖して障害を起こすという。

佐山さんの治療は？

感受性を検査し、ペニシリンGを投与して命を取り留めた。

（※脾臓を摘出している人は、ペニシリンワクチンを医療保険内で接種可能です）

その後は、再発を防ぐために脾臓がない人にも有効なワクチンを投与して、元気に子ども達の面倒をみている。

ドクタージェネラル反響ツイート

脾摘している人は、肺炎球菌ワクチンを医療保険で受けることができます #ドクターG
— ビバダラ (@daioujou9990) 2016年7月27日

あああ、あの腹は腹腔鏡手術痕がついてたのか！4つの傷。うち一つは太長い傷。一カ所しか見てなかった！→脾臓がないと免疫つかない病氣を疑う。髄膜炎菌　インフルエンザ菌　肺炎球菌　　ドクターG
— インデックス (@braindex) 2016年7月27日

肺炎球菌感染、確定診断。ペニシリンGに変薬：
総合診療医　#ドクターＧ「突然　ショック状態に」 #nhkgtv
— Ito, Akira 伊藤玲 (@F_Camel) 2016年7月27日

点滴抗生剤の血液への移行率は100%。なのでペニシリンでいけます。
肺炎球菌による髄膜炎の場合、ペニシリンは効きません。 #ドクターG
— ビバダラ (@daioujou9990) 2016年7月27日

犯人は肺炎球菌とな(´・ω・｀)
そんでペニシリンGを投与か・・・。#ドクターG
— ゆうにゃん♡拓馬𝕗𝕒𝕞𝕚𝕝𝕪♡Team sotty♡ (@yuunyan_luvs2) 2016年7月27日

腹腔鏡下の手術痕、CTで脾臓がないこと、血液(遠心分離施行)によるグラム染色から脾臓摘出術後の重症肺炎球菌感染症を診断、ペニシリンG投与しました。肺炎球菌ワクチンを投与推奨。 #ドクターG
— 看護師のかげさん🐱イラスト看護帖書籍化🍌 (@877_727) 2016年7月27日

https://twitter.com/noutenkiguy/status/758305739710488576

【ドクターＧ】
[検査]
・グラム染色
(血液→遠心分離→白血球を抽出)
→結果:肺炎球菌あり#NHK #ドクターG
— シリアル (@cereal9) 2016年7月27日

https://twitter.com/sigh_dentity/status/758318003662356480

脾臓なし肺炎球菌敗血症っていうこないだのドクターＧの主題，ちょい古い医師会回報の総合病院救外（藤田じゃないです）の事例検討にもあったな♪　けっこう頻出パターンなんかな??
— ツェルニー大好き (@Propitan) 2016年7月30日

録画してたドクターGやっと見たけど、めちゃくちゃ怖いじゃないか…絶対打つわ肺炎球菌ワクチン、今までよく大丈夫だったな私…娘が赤ちゃんの時も感染しなくて良かったけど、今も保育園に勤めてるんだから打たないと！私が脾摘したの35年も前だから、色々変わってきてるんだろうな…
— おにぎりゆかこ (@yukako102076) 2016年7月30日